Η ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΔΙΑΘΗΚΗ

Mια (ακόμα) αυθόρμητη συνάντηση της συστημικής σκέψης με τα κινήματα αυτοβοήθειας ανθρώπων με ψυχιατρική εμπειρία

1. Ψυχιατρική βία vs. (συστημική) διερεύνηση αιτήματος: η σύγκρουση δύο πλανητών

Το μόνο που δε ρωτάται κάποιος που έρχεται για πρώτη ή επαναλαμβανόμενη φορά σε επαφή με το ψυχιατρικό σύστημα είναι τι νομίζει ότι του κάνει καλό στις φάσεις που «δεν είναι καλά». Και μόνο το γεγονός ότι παραπέμπεται για ψυχιατρική βοήθεια τον καθιστά θέσει ανίκανο να γνωρίζει, πολύ δε περισσότερο να διατυπώνει οδηγίες για το καλό του. Ταυτόχρονα οι ειδικοί που – επίσης θέσει – καλούνται να έρθουν σε επαφή μαζί του, οφείλουν να γνωρίζουν τόσο το τι νιώθει ο «ψυχικά πάσχων», όσο και το τι «θα του κάνει καλό». Καμιά θέση του άμεσα ενδιαφερόμενου δεν έχει βαρύτητα εκτός από το να συμφωνήσεί με τους ειδικούς, που του λένε τι να κάνουν. Δεν είναι τυχαίο ότι στο  ICD10 έχει επίσημα κωδικοποιηθεί κατηγορία «ασυμφωνία με τους ειδικούς» (Z91.1.) .

Αμήχανα αντιμέτωποι οι συστημικά και άλλως ανθρωπιστικά σκεπτόμενοι επαγγελματίες υγείας με αυτή την τρέλα του αυτονόητου ετεροκαθορισμού της ύπαρξης οποιουδήποτε καταλήγει να ζητήσει ψυχιατρική βοήθεια δεν έχουν παρά δύο εκδοχές δράσης: η μία είναι να απέχουν ριζικά από το ψυχιατρικό γίγνεσθαι και να προσφέρουν ψυχοθεραπευτική βοήθεια σε χώρους, οι οποίοι δεν στιγματίζονται από την «υποχρεωτική» θεραπεία, όπως ένα ψυχιατρείο. Η άλλη είναι να αρθρώνουν με την θεραπευτική αλλά και πολιτική πρακτική τους στους χώρους ψυχιατρικής περίθαλψης έναν  λόγο, που να αναιρεί το ψυχιατρικό αυτονόητο του ετεροκαθορισμού. Σ’ αυτή τη δεύτερη εκδοχή μπορεί να ιδωθεί και η υποστήριξη της ιδέας και της πράξης της σύνταξης και του σεβασμού ψυχιατρικών διαθηκών από πολίτες, που θα συμβεί να έχουν επαφή με το σύστημα ψυχικής υγείας.

2. Το συστημικό αυτονόητο περί αυτοκαθορισμού του υποκειμένου και η ψυχιατρική διαθήκη

Ίσως δεν υπάρχει κλινικά πιο ριζοσπαστικό σημείο στο συστημικό τρόπο σκέψης από την αναγνώριση της αρμοδιότητας του πελάτη-συνομιλητή να είναι αυτός που θα ορίσει την ανάθεση προς το θεραπευτή του, καθώς και ο μόνος που γνωρίζει τόσο τι του συμβαίνει, όσο και το τι του κάνει καλό ή-και κακό στις ψυχικές διαδικασίες που βρίσκεται.

• Η επιμονή στη διερεύνηση και συγκεκριμενοποίηση του αιτήματος,
• η μη συνεργασία του θεραπευτή στο – ευθύ ή έμμεσο – κάλεσμα πολλών πελατών του να αποφασίσει εκείνος έναν στόχο γι αυτούς,
• η αμετακίνητη θέση του ότι ο πελάτης είναι και παραμένει υπεύθυνος για την πορεία της θεραπείας,
• το αυτονόητό του ότι δεν παρεμβαίνει, παρά μόνο αν του ζητηθεί και στα πλαίσια που θα του οριστούν,
• ο βαθύς τέλος σεβασμός στις επιλογές του πελάτη, ακόμα και αν αυτές τον οδηγούν να διατηρήσει τα συμπτώματά του,

είναι μερικές βασικές στιγμές (von Schlippe & Schumacher, 2008, Schweitzer & Schumacher, 2005) εφαρμογής του συστημικού αυτονόητου περί αυτοκαθορισμού του ανθρώπινου υποκειμένου, μεταφερμένο στην ψυχοθεραπεία. Οτιδήποτε ξεφεύγει απ’ αυτό το πλαίσιο θεωρείται από τον συστημικό τρόπο σκέψης άτοπα παρεμβατικό, με μια έννοια καταστρατήγησης του βασικού σεβασμού και εμπιστοσύνης προς τα ζώντα συστήματα με τα οποία ερχόμαστε σε επαφή και τους μηχανισμούς ζωής τους, και ως εκ τούτου αντισυστημικό. Δεν χρησιμοποιείται, όχι μόνο επειδή αντίκειται στη δεοντολογία, αλλά και επειδή έρχεται σε κατάφωρη αντίθεση με τη θεωρία των συστημάτων, τη θεωρία της αυτοποίησης και της υπόλοιπης φιλοσοφικής τεκμηρίωσης  απ’ όπου αντλεί η συστημική προσέγγιση την κλινική της πράξη.

Με βάση τα παραπάνω η ψυχιατρική στην κλασική, ιδρυματική της εφαρμογή – και όχι μόνο – μπορεί να χαρακτηριστεί ως μια πράξη κατάφωρα αντισυστημική. Η ακύρωση του αναφερόμενου ως «νοσούντος» υποκειμένου, των επιθυμιών και του λόγου του, η φιλοσοφία του ακαταλόγιστου και της απουσίας ικανότητας ενσυναίσθησης, η υποχρέωσή του να συμφωνεί και πάντως να υπακούει στις απόψεις ή και ευθείες εντολές των ψυχιάτρων αποτελούν τα μετερίζια της κλασικής ψυχιατρικής και τις μεγαλύτερες ειδοποιούς διαφορές μιας συστημικά εμπνευσμένης συνομιλίας από μια ψυχιατρική προσέγγιση. Η ανατροπή της βασικής λογικής της κλασικής ψυχιατρικής με την έννοια της υπαρξιακής και επικοινωνιακής αποκατάστασης του ανθρώπου που βρίσκεται σε ψυχικό πόνο, αποτελεί πρώτη βασική συνέπεια της συστημικής σκέψης (βλ ενδεικτικά Luhmann, 2004, Maturana & Varela,1987, Watzlawik et al.,1992, Laszlo,2009).

3. Η ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΔΙΑΘΗΚΗ ΣΤΗΝ ΠΡΑΞΗ

3.1. Τι είναι η Ψυχιατρική Διαθήκη

Η «ψυχιατρική διαθήκη» ή «έκφραση ελεύθερης βούλησης σε περίπτωση ψυχιατρικής νοσηλείας» είναι μια μορφή υπεύθυνης δήλωσης, ένα νομικά επικυρωμένο έγγραφο από δικηγόρο ή συμβολαιογράφο, στο οποίο ο ενδιαφερόμενος πολίτης καταγράφει επίσημα την ελεύθερα εκπεφρασμένη βούλησή του για το τι επιτρέπει και τι απαγορεύει να του συμβεί σε επίπεδο ψυχιατρικών παρεμβάσεων σε περίπτωση βίαιης ή εκούσιας προσαγωγής του σε ψυχιατρικούς χώρους. Ανάμεσα σε άλλα μπορεί να ορίσει εκεί το αν επιτρέπει να του χορηγηθούν και ποια φάρμακα, το πώς απαιτεί να αντιμετωπιστεί σε περίπτωση οξείας κρίσης, ποια πρόσωπα θα αποφασίζουν γι’ αυτόν σε περίπτωση που κριθεί ανίκανος να το πράξει ο ίδιος κ.α. Η ιδέα της Ψυχιατρικής Διαθήκης γεννήθηκε το 1982 στην Αμερική από τον Τόμας Σάζ (Psychiatric Will) και εφαρμόζεται τα τελευταία 20 χρόνια στη Γερμανία και άλλες ευρωπαϊκές χώρες από ενδιαφερόμενους, που θέλουν να ορίσουν με μια νομική αξιοπιστία τους όρους επαφής τους με το ψυχιατρικό σύστημα(Lehmann 1998, Lehmann & Stastny,2007, Lehmann & Kempker 1993, Szasz, T., x.x.).

3.2. Στόχος

Στόχος της σύνταξης μιας ψυχιατρικής διαθήκης είναι η προστασία του ατόμου από παραβιάσεις των νόμιμων δικαιωμάτων του σε περίπτωση επαφής με την ψυχιατρική πραγματικότητα και διευκόλυνση των θεραπόντων ιατρών και άλλων θεραπευτών στην επιλογή θεραπείας κατάλληλης για τις εξατομικευμένες ανάγκες των ασθενών τους.

3.3. Πώς συντάσσεται;

Ο κάθε ενδιαφερόμενος μπορεί να γράψει ένα αντίστοιχο κείμενο και να το αφήσει να επικυρωθεί από συμβολαιογράφο ή δικηγόρο με παρουσία μαρτύρων ως υπεύθυνη δήλωσή του.

3.4. Υπάρχει ένα πρότυπο;

Ναι. Κατεβάστε το  πρότυπο ψυχιατρικής διαθήκης

3.5. Τι ισχύ έχει;

Ό,τι ισχύ έχει μια υπεύθυνη δήλωση. Μπορεί να γίνει αντικείμενο σεβασμού ή όχι από τα νοσοκομεία ή τις ιδιωτικές κλινικές, με όλες τις νομικές συνέπειες των θεραπευτών, σε περίπτωση αγνόησής της.

4. Η μέχρι σήμερα ιστορική εμπειρία με τη σύνταξη ψυχιατρικών διαθηκών: σημεία αιχμής και πρακτική

Η πρακτική σύνταξης ψυχιατρικών διαθηκών είναι σχετικά πρόσφατη και με μεγαλύτερη συχνότητα έχει παρατηρηθεί στη Γερμανία υποστηριγμένη από το Δίκτυο (πρώην) Χρηστών και Επιζησάντων της Ψυχιατρικής. Σημαντικό κατά τη σύνταξή της είναι όχι μόνο να απαγορεύει ο ενδιαφερόμενος πολίτης την εφαρμογή συγκεκριμένων  πρακτικών πάνω στο σώμα και τον νου του, αλλά και να ζητεί συγκεκριμένους εναλλακτικούς τρόπους βοήθειας και υποστήριξής του κατά τη διάρκεια της κρίσης του. Το τι απαγορεύει και το τι υπαγορεύει ο καθένας είναι αποκλειστικά δική του απόφαση και δεν πρέπει να υπόκειται σε οποιαδήποτε ιδεολογήματα τρίτων προσώπων ή ομάδων. Έτσι, θεωρητικά, μπορεί κανείς να γράψει στην ψυχιατρική του διαθήκη ότι επιθυμεί να καθηλωθεί φυσικά σε περίπτωση απόπειρας  αυτοκτονίας ή αποκλιμάκωσης βίαιων αντιδράσεών του, να λάβει το ένα και όχι το άλλο φάρμακο, σε μια συγκεκριμένη και όχι άλλη δόση, να απομακρυνθεί ή όχι από την οικογένειά του κλπ.. Με τον ίδιον τρόπο μπορεί να επιθυμήσει και να εντέλει τα αντίθετα. Είναι σημαντικό να έχουμε στον νου μας ότι η πολιτικότητα της πράξης σύνταξης ψυχιατρικών διαθηκών δεν έγκειται στο περιεχόμενό τους, όσο στην ίδια την σύνταξή τους ως εντολή του ενδιαφερομένου προς το σύστημα υγείας και την ίδια την κοινωνία. Ωστόσο, για να έχει νόημα για τη ζωή των ανθρώπων μια τέτοια πράξη και να μην καταλήξει να είναι φερέφωνο κυρίαρχων ή λιγότερο κυρίαρχων (ψυχιατρικών ή και αντιψυχιατρικών) ιδεολογιών προϋποτίθεται μια πρότερη ενημερότητα του ενδιαφερόμενου για το θέμα στο οποίο τοποθετείται. Γι’ αυτό το λόγο α) υπάρχει ως ξεχωριστό κεφάλαιο στην διαθήκη η θέση του εντολοδόχου ότι προϋπάρχει αυτή η ενημέρωσή του σε βαθμό που να τη θεωρεί  υποκειμενικά επαρκή β) ορίζονται πρόσωπα εμπιστοσύνης, τα οποία με κάποιον τρόπο δεσμεύουν και δεσμεύονται ηθικά σε μια διαδικασία, η οποία έχει προετοιμασία, σκέψη περισσότερων ανθρώπων και συλλογική δέσμευση πίσω της. Τα δύο παραπάνω σημεία, μαζί με την επίμονη σύσταση  να αναγράφεται όχι μόνο το τι δεν βοηθά, αλλά και το τι βοηθά τον ενδιαφερόμενο αποθαρρύνουν την προχειρότητα στη σύνταξή της.

Με βάση τα τρία παραπάνω η σύνταξη της ψυχιατρικής διαθήκης είναι στην πράξη μια χρονοβόρα διαδικασία για τον συντάσσοντα, καθώς πρέπει να αξιολογήσει την μέχρι τώρα εμπειρία του με τρόπο που να συμπεριλαμβάνει και τρίτα πρόσωπα (τα πρόσωπα εμπιστοσύνης), και να φανταστεί πρακτικές συνέπειες των καταγεγραμμένων, τις οποίες πρέπει να απαντήσει εκ των προτέρων. Μια τέτοια διαδικασία έχει υψηλό δυναμικό και απαιτήσεις αυτογνωσίας και ανάληψης ευθύνης για τον συντάσσοντα α) απέναντι στον εαυτό του β) απέναντι στα πρόσωπα εμπιστοσύνης του, τα οποία θα έρθουν για χάρη του σε διαπραγμάτευση με ένα σκληρό κατασταλτικό μηχανισμό και ως εκ τούτου πρέπει να μπορούν να υποστηρίξουν τα γραφόμενα γ) απέναντι στην κοινωνία, προς την οποία διαμεσολαβεί μια εντελώς νέα φιλοσοφία, με την απαίτηση να γίνει σεβαστή, άρα οφείλει να είναι και λιγότερο ή περισσότερο πειστική. Σε προσωπική συζήτηση (2008) ένας από τους πρωτοπόρους στη διάδοση της ιδέας της ψυχιατρικής διαθήκης παγκοσμίως, ο  Peter Lehmann, προσέδωσε στη σύνταξη της ψυχιατρικής διαθήκης και έναν επιπλέον χαρακτήρα πρόληψης πιθανών υποτροπών, μέσα από την ακριβή επεξεργασία των επαναλαμβανόμενων προ-επεισοδιακών εμπειριών του ενδιαφερομένου και των τρόπων αντιμετώπισης των ιδίων και της καθαυτού κρίσης από τον ίδιο. Όλη αυτή η προετοιμασία αυξάνει τη συνειδητότητα και τον αυτοέλεγχο πάνω στο υποκειμενικό βίωμα και μέσω αυτού συμβάλλει σε μια πορεία ανάρρωσης (Recovery) του ενδιαφερόμενου.

Η νομική μορφή της ψυχιατρικής διαθήκης δεν είναι αναγνωρισμένη με έναν ξεχωριστό τυπικό τρόπο, καθώς είναι ακόμα κάτι που γενικά δεν συμβαίνει Έχει τη δύναμη οποιασδήποτε έκφρασης ελεύθερης βούλησης, στηριγμένη στο συνταγματικό άρθρο περί του ανθρώπινου δικαιώματος της αυτοδιάθεσης. Ένα ιατρικό σύστημα μπορεί να τη σεβαστεί ή όχι. Σίγουρα όμως εξαναγκάζεται να ασχοληθεί μαζί της, κυρίως από το φόβο πιθανών νομικών συνεπειών σε περίπτωση αγνόησής της. Στην πράξη στη Γερμανία (Peter Lehmann, 2008) κάποιοι γιατροί την τήρησαν, όταν συμβάδιζε σχετικά με τις δυνατότητές τους στο νοσοκομείο εισαγωγής (π.χ. δυνατότητα αποφυγής καθηλώσεων) και κάποιοι άλλοι την σεβάστηκαν με την έννοια ότι δεν έκαναν πράγματα που το κείμενο απαγόρευε, αρνήθηκαν όμως να παράσχουν περαιτέρω τις υπηρεσίες τους, ισχυριζόμενοι ότι υπό αυτούς τους όρους δεν μπορούν να είναι θεράποντες ιατροί του ενδιαφερομένου και έτσι αρνήθηκαν τη συνέχιση της νοσηλείας. Σ’ αυτήν την περίπτωση το σύστημα προσαγωγής της αναγκαστικής συνήθως νοσηλείας όφειλε να αναδιπλωθεί. Σε κάποιες περιπτώσεις αναζητήθηκαν από τα πρόσωπα εμπιστοσύνης ή-και την οικογένεια των ενδιαφερομένων εναλλακτικές μέθοδοι αντιμετώπισης της κρίσης (εφόσον το ψυχιατρείο αρνιόταν να περιθάλψει). Υπήρξαν ωστόσο και περιπτώσεις, όπου ο ενδιαφερόμενος μέσω του προσώπου αναφοράς του απαίτησε τη νοσηλεία του για λόγους προστασίας της υγείας του με τους καταγεγραμμένους όρους και κατήγγειλε το ψυχιατρείο που δεν τον δέχτηκε για άρνηση παροχής θεραπευτικής φροντίδας..

Μπορούμε να φανταστούμε αρκετά τέτοια σενάρια με διάφορες εκδοχές. Το σημαντικό είναι ότι η ύπαρξης μιας ψυχιατρικής  διαθήκης, αν μη τι άλλο, οδηγεί το αυτονόητα ολοκληρωτικά οργανωμένο ιατρικό σύστημα παροχής φροντίδας σε βραχυκύκλωμα, το οποίο πρέπει με τον έναν ή τον άλλον τρόπο να απαντηθεί κοινωνικά. Εμπλέκει περισσότερα μέλη στη συζήτηση, καταθέτει ως κυρίαρχη τη γνώμη του άμεσα εμπλεκόμενου αξιοποιώντας το κράτος δικαίου και προσκαλεί την κορύφωση της  αμφιθυμίας στους επαγγελματίες ψυχικής υγείας, οι οποίοι μεσομακροπρόθεσμα εξαναγκάζονται να πάρουν θέση. Το σύστημα αρχίζει να δυσλειτουργεί από τα μέσα, να απορυθμίζεται στην γνωστή του μορφή, η αλλαγή του έχει ήδη αρχίσει.

5. Η κατάσταση στην Ελλάδα σήμερα. Πώς μπορεί να βοηθηθεί κανείς  πρακτικά στη σύνταξη της Ψυχιατρικής του Διαθήκης

Από το καλοκαίρι του 2009 το Παρατηρητήριο για τα Δικαιώματα στο Χώρο της Ψυχικής Υγείας (www.paratiritiriopsy.org, paratiritiriopsy@yahoo.com) έχει ξεκινήσει για πρώτη φορά στην Ελλάδα δράση σύνταξης ψυχιατρικών διαθηκών από πολίτες που είτε έχουν έρθει ήδη σε επαφή με το ψυχιατρικό σύστημα ως ασθενείς, είτε όχι (ακόμα).

Ο κάθε πολίτης μπορεί και δικαιούται από το νόμο να διατυπώνει ακόμα και άτυπα την άποψή του για τη ζωή του και να απαιτεί το σεβασμό αυτής εκπεφρασμένης βούλησης από οποιονδήποτε σχετιστεί μαζί του (θεσμοί, πρόσωπα). Μπορεί όμως για αρκετούς να είναι σημαντική η ενδελεχής συζήτηση επί των λεπτομερειών με πρόσωπα που σχετίζονται με την ψυχιατρική πραγματικότητα και μπορούν να του επιστήσουν την προσοχή σε πιθανότητες, που πρέπει να διασφαλιστούν για να τηρηθεί και να γίνει σεβαστή η βούλησή του. Σ’ αυτήν την περίπτωση, αν κάποιος-α το επιθυμεί μπορεί να έχει υποστήριξη στη σύνταξη της ψυχιατρικής του-της διαθήκης από μέλη του Παρατηρητηρίου για τα δικαιώματα στο Χώρο της Ψυχικής Υγείας μέσω προσωπικών ή τηλεφωνικών επαφών (τηλ. 6949500133 email:paratiritiriopsy@yahoo.com), χωρίς αυτό να είναι όμως αναγκαίο.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Lehmann, P., Kempker. K. (Hg), (1993). Statt Psychiatrie.Berlin. Antipsychiatrie Verlag.

Lehmann P., Stastny, P. (Hg) (2007). Statt Psychiatrie 2. Berlin. Antipsychiatrie Verlag.

Luhmann, N. (2004). Einführung in die Systemtheorie. Heidelberg, Carl Auer.

Maturana H., Varela F. (1984). Der Baum der Erkenntnis. Bern, München, 1984.

Schweitzter J., Schumacher, B.(2006). Ψυχιατρική με αρχή, μέση και τέλος, δρόμοι εξόδου από τη χρονιότητα. Θεσσαλονίκη, Νησίδες.

Von Schlippe A., Schweitzer J., (2008). Εγχειρίδιο συστημικής θεραπείας και συμβουλευτικής. Θεσσαλονίκη, University Studio Press.

Watzlawik, P., Weakland, J.H., Fisch, R. (1992).Lösungen. Bern, Göttingen Toronto.Hans Huber Verlag.